Moglo bi zvučati nevjerojatno da strep grlo može biti uzrok opsesivno-kompulzivnog poremećaja . Međutim, po prvi puta, istraživanja velikih razmjera iz Danske potiču ovaj uzročni odnos.
pozadina
Bakterije su odgovorne za između 5 i 10% grlobolja. Najčešći bakterijski agens odgovoran za upalu grla je beta-hemolitički streptokoki skupine A (GAS ili "strep").
Godine 1998. istraživači Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje (NIHM) primijetili su da neka djeca naglo razviju opsesivno-kompulzivni poremećaj, tikove i druge neuropsihijatrijske simptome nakon što su zaraženi GAS-om i drugim vrstama bakterija i virusa. Ovi simptomi su brz nastup i vrhunac u intenzitetu u roku od 24 do 48 sati.
OCD obično počinje postupno. Nadalje, početni prikaz OCD može mjesecima biti skriven od strane djeteta koje je sekundarno na tjeskobu ili neugodnosti zbog neracionalnih briga i ponašanja.
U početku, NIMH je odlučio usmjeriti svoje inicijalno istraživanje na povezanost streptokokne infekcije i grlobolje. Oni su došli do radne hipoteze pod nazivom pedijatrijske autoimune neuropsihijatrijske poremećaje povezane s streptokoknim infekcijama ili PANDAS . PANDAS hipoteza opisuje kako infekcija s GABS potencijalno uzrokuje OCD kroz autoimuni proces.
PANDAS hipoteza je kontroverzna, a godinama mu je bila ograničena podrška jer sve studije koje su ispitivale vezu između streptokokne infekcije, OCD-a i tika uključivale su samo mali broj sudionika.
Međutim, u emisiji JAMA psihijatrije u svibnju 2017. Orlovska i suradnici detaljno opisuju veliku studiju koja istražuje vezu između GAS-a i drugih vrsta infekcija - i OCD i tics .
Gledali su zapise više od milijun Danske djece u rasponu od 17 godina.
PANDAS dijagnostika
Nema laboratorijskog testa koji dijagnosticira PANDAS. Umjesto toga, dijagnoza PANDAS-a temelji se na detaljnoj povijesti i fizičkom pregledu.
Evo pet kriterija koji se koriste za dijagnosticiranje PANDAS-a:
- Prisutnost bilo OCD, tic poremećaja, ili oboje.
- Eksplozija u nastanku OCD, tics, ili oboje koja se naglo pojavljuje i može se vositi i opadati nakon slijedećih streptokoknih infekcija. Naknadne egzacerbacije slično su prisutne s dramatičnim simptomima.
- Početak između 3 godine i 11 godina (početak puberteta). (Ovaj kriterij je proizvoljan, a adolescenti se rijetko dijagnosticiraju s PANDAS-om.)
- Udruživanje s naglim napadom simptoma koji upućuju na druge neuropsihijatrijske bolesti, uključujući poteškoće koncentracije, opću anksioznost, vlaženje u krevetu, razdražljivost i razvojnu regresiju.
- Temeljna povezanost s streptokoknom infekcijom mora biti uspostavljena kulturom grla ili krvnim testovima (tj. Povišenim titrom protutijela protiv GAS).
Sydenham chorea, koja također rezultira brzim, nehotičnim pokretima sličnim tics, također mora biti isključena za dijagnosticiranje PANDAS. Poput PANDAS-a, Sydenham koreje i, općenitije, reumatske groznice imaju autoimune podloge i javljaju se poslije streptokokne infekcije.
Kako se pojavljuje PANDAS?
Genetika, razvoj i imunitet doprinose razvoju PANDAS-a:
- Prvo, određena djeca izgledaju osjetljiva na PANDAS, a ta djeca mogu dijeliti genetske sličnosti s onima koji doživljavaju reumatsku groznicu i Syndenhamovu koreju.
- Drugo, PANDAS je razvojni po prirodi jer obično utječe na djecu koja još nisu imala pubertet, s vrhuncu dobi od 6 ili 7 godina.
- Treće, kao s Syndenham koreom, oni s PANDAS-om se pretpostavljaju da razvijaju protutijela koja napadaju živčane stanice u mozgu.
Streptokokne bakterije su težak i iskonski organizam koji može oponašati staničnu pojavu različitih tjelesnih tkiva kako bi izbjegao imunološki sustav tijela.
Kada GABS oponaša izgled moždanih stanica, pretpostavlja se da se stvaraju antitijela na moždano tkivo. Ta antitijela završavaju napadaju bazalni gangliji, a umjesto da uzrokuju Syndenham koreju, rezultiraju OCD-om, TIC-om i tako dalje.
PANS dijagnostika
Budući da je često teško odrediti točan vremenski odnos između strepne infekcije i OCD ili tics, tijekom 2010. godine kliničari i istraživači proširili su klasifikaciju PANDAS-a tako da padne pod okriljem pedijatrijskog akutnog neuropsihijatrijskog sindroma (PANS).
Umjesto izričitog povezivanja dijagnoze samo sa streptokoknom infekcijom, PANS se općenito opisuje naglim nastupom OCD-a i može biti povezan s infekcijom nonstreptococcom, uključujući i gripu i varicelu (piletina). Specifično, ovdje su dijagnostički kriteriji za PANS:
- Nagli i dramatični napad OCD-a
- Istovremena prisutnost dva dodatna neuropsihijatrijska simptoma slična onima koji se vide u PANDAS-u
- Simptomi koji se ne mogu bolje objasniti drugim neurološkim ili motornim poremećajem, kao što su Sydenham chorea, lupus ili Tourette poremećaj
Značajno, formuliranjem PANS dijagnoze, ovi kliničari i istraživači nadaju se olakšati dijagnozu i liječenje naglo nastupih OCD.
Odnos između PANDAS-a i PANS-a je analogan odnosima melanoma i raka. Drugim riječima, baš kao što je melanom podskup raka, PANDAS je podskup PANS-a. Napomenu, dijagnoza PANS-a također se temelji na detaljnoj povijesti i fizičkom ispitivanju.
Nova istraživanja
Orlovska i njegovi kolege ispitivali su danski dokument o pacijentima koji obuhvaćaju 17 (1996. - 2013.) godina i predstavljaju 1.067.743 djece (definirane kao mlađe od 18 godina). Ova je studija daleko najveća analiza PANDAS hipoteze do sada, a rezultati podržavaju temeljne elemente ove hipoteze.
Evo više specifičnih podjela zapisa pacijenata:
- 519.821 djevojaka
- 547.922 dječaka
- 638.265 djece dobilo je test streptokoka
- 349.982 imalo je najmanje jedan pozitivan test streptokoka
Istraživači su otkrili da djeca s pozitivnim rezultatom strep testa imaju veću vjerojatnost da pokazuju mentalne poremećaje - osobito OCD i tic - u usporedbi s onom djecom bez strep testa.
Konkretnije, djeca s pozitivnim strep testom imali su 18 posto veći rizik od razvoja bilo kojeg mentalnog poremećaja, 51 posto veći rizik od razvoja OCD i 35 posto veći rizik od razvoja tic poremećaja.
Istraživači su također otkrili da su djeca koja su imala infekciju nonstreptococcal throat (tj. Negativni streptokokalni test) također imaju povećan rizik za mentalne poremećaje, OCD i tic poremećaje. Međutim, veličina tog rizika bila je manja nego kod streptokokne infekcije.
Istraživači su otkrili da su, kao što je definirano PANDAS kriterijima, djeca između 3 i 11 godina imala najveći povećani rizik od OCD i tic poremećaja.
Prema istraživačima, rezultati istraživanja podupiru PANDAS hipotezu do neke mjere. Što se tiče nonstreptococc infekcije, pišu sljedeće:
Naši nalaz da je rizik od mentalnih poremećaja tek neznatno povišen nakon infekcije nonstreptococcal throat nego nakon streptokokne infekcije ukazuju na to da su druga, eventualno virusna, infektivna sredstva također povezana s razvojem OCD i tic poremećaja. Ovaj nalaz bi umjesto toga mogao podržati nedavno predloženi koncept pedijatrijskog akutnog na postavljenom neuropsihijatrijskom sindromu ... Pedijatrijski akutni napadni neuropsihijatrijski sindrom nudi alternativu PANDAS-u s širim dijagnostičkim kriterijima; prvenstveno se smatra da je postinfekcijsko stanje, ali bez ograničenja na streptokokne infekcije.
Liječenje i prevencija PANDAS-a
Kao što je opisano u Fegin i Cherry's Udžbenik pedijatrijskih bolesti :
Ovaj predloženi poremećaj [PANDAS] trenutno je hipoteza, i ostaje kontroverzna tema. Nekoliko autora vjeruje u ovaj poremećaj kao zasebnu cjelinu i preporučuje liječenje i profilaksu. Drugi tvrde da je to samo hipoteza i da su potrebni daljnji dokazi s dvostrukim slijepim ispitivanjima prije preporučivanja liječenja i prevencije za djecu s dijagnozom PANDAS-a.
Drugim riječima, neki stručnjaci smatraju PANDAS (i PANS) kao pretpostavke. Drugi, međutim, razmotriti PANDAS dijagnozu i da će ga tretirati u skladu s tim. Napomenu, NIMH preporučuje određene mogućnosti liječenja onima za koje se smatra da imaju stanje:
Djeca s PANDAS-om povezanih opsesivno-kompulzivnih simptoma će imati koristi od kognitivne bihevioralne terapije (CBT) i / ili protiv opsesivnih lijekova. Istraživanja pokazuju da su najbolji rezultati dobiveni kombinacijom CBT i SSRI lijekova (poput fluoksetina, fluvoksamina, sertalina ili paroksetina). Čini se da djeca s PANDAS-om izgledaju neuobičajeno osjetljiva na nuspojave SSRI-ja i drugih lijekova, pa je važno "START LOW AND GO SLOW !!" kada koristite ove lijekove.
Počevši od djece na niskim dozama psihotropnih lijekova, broj i težina negativnih nuspojava su svedeni na minimum. Ako dijete završi s pojavom negativnih nuspojava dok je lijek, treba odmah smanjiti dozu. Napominjemo da se psihotropni lijekovi ne smiju naglo zaustaviti jer to može biti opasno.
NIMH ističe da ako je strep infekcija još uvijek prisutna, najbolji tretman za PANDAS je antibiotik, uključujući amoksicilin, penicilin, azitromicin i cefalosporine. S pozitivnim kulturama grla treba biti dovoljan samo jedan korak antibiotika. Ostale mjere uključuju zamjenu četkica za zube i ispitivanje članova obitelji za strep kako bi se ograničio rizik ponovne infekcije.
Na temelju malog broja izvješća o nekim slučajevima, neki kliničari liječe pacijente koji pokazuju simptome PANDAS-a s antibioticima čak i kada su streptokokni testovi negativni. Ova praksa zahtijeva daljnju istragu.
Imunološke terapije, uključujući plazma izmjenu (tj. Plazmaferezu) i intravenski imunoglobulin, također su pokazali da se koriste za učinkovito liječenje simptoma povezanih s PANDAS-om.
Steroidi su također korišteni za liječenje PANDAS-a. Međutim, rezultati liječenja steroidima su pomiješani, uz samo neka izvješća o koristi i druga izvješća o pogoršavanju tiksa. Štoviše, steroidi se trebaju koristiti samo kratko vrijeme jer mogu biti opasni kada se koriste dugoročno. Konačno, bolesnici s PANDAS-om koji primaju steroide mogu doživjeti povratni učinak koji rezultira PANDAS simptomima koji su čak i lošiji od kada su steroidi započeli. Iz tih razloga steroidi se obično ne preporučuju za liječenje kod djece koja imaju PANDAS.
Napomenuvši, ponekad kratki tretman sa steroidima može pomoći kliničarima da odrede koji će bolesnici reagirati na razmjenu plazme i intravenski imunoglobulin.
U vezi s tim, prethodna uputa za liječenje primarno se primjenjuje na PANDAS, a ne na PANS, jer je PANS novijoj dijagnozi bez testiranih postupaka. Ipak, ako se čini da PANS djeluje infektivnim sredstvom, liječenje infekcije može ublažiti simptome OCD-a i drugih neuropsihijatrijskih simptoma. Osim toga, tretmani koji rade za PANDAS, kao što su imunološka terapija, kao i preventivne strategije, također mogu biti korisni pri liječenju simptoma povezanih s PANS-om.
U dva mala klinička ispitivanja, profilaktičko liječenje antibioticima - ili liječenje prije pojave infekcije streptokoknim grlom i PANDAS simptoma - pokazalo se učinkovitim u sprječavanju strepnih infekcija i smanjenju recidiva PANDAS simptoma. Naime, neka djeca koja su prethodno imala simptome povezane s PANDAS-om nekoliko mjeseci godišnje imala su mnogo manje egzacerbacija kada su davali profilaktične antibiotike. Ova djeca su tretirana s ili penicilinom ili azitromicinom.
Analogno, liječenje profilaktičkim antibioticima pokazalo se korisnim kod ostalih streptokoknih posljedica koji imaju autoimunosno porijeklo, kao što je reumatska groznica i Sydenham chorea, čime se osigurava dodatna podrška za ovu intervenciju.
> Izvori:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin i Cherry's udžbenik pedijatrijskih infektivnih bolesti . Sedmi izdanje.
> Hayes, CS, et al. Upravljanje beta-hemolitičkim streptococcal faryngitisom grupe A. Američki obiteljski liječnik. 2001. 15. travnja; 63 (8): 1557-1565.
> Informacije o PANDAS-u. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Udruga infekcije streptokokne grla s mentalnim poremećajima: Ispitivanje ključnih aspekata hipoteze PANDAS u nacionalnoj studiji. JAMA psihijatrija. 2017.
> Stagi, S, et al. Procjena autoimunih pojava u bolesnika s pedijatrijskim autoimunim neuropsihijatrijskim poremećajima povezanim s streptokoknim infekcijama (PANDAS). Autoimmunity Recenzije 13 (2014) 1236-1240.
>